La contraccezione
La contraccezione rappresenta uno degli argomenti ginecologici di maggiore interesse per la donna. E’ importante trovare per ogni tipo di donna il contraccettivo piu’ adatto, in base alla sua età, eventuali problemi mestruali, se ha avuto figli o se presenta qualche patologia non specificamente ginecologica.
La contraccezione per prima cosa deve essere efficace, deve essere ben accettata dalla paziente e non deve nuocere alla salute. La sua efficacia viene valutata in base all’indice di Pearl, che indica il numero di gravidanze accidentali in una popolazione soggetta a studio.
Valuteremo quindi la contraccezione ormonale nelle sue diverse forme e la contraccezione mediante spirale che presentano una sicurezza pressocche’ assoluta rispetto ad altre metodiche.
Contraccezione ormonale
La contraccezione ormonale e’ rappresentata da:
- pillola contraccettiva
- cerotto anticoncezionale
- anello vaginale
La pillola contraccettiva e’ essenzialmente rappresentata dall’associazione estro-progestinica, ossia dalla composizione tra etinilestradiolo ed un progestinico (levonorgestrel, desogestrel, gestodene, drospirenone, clormadinone …) che ha la funzione di bloccare l’ovulazione inibendo gli ormoni FSH e LH, alterare la composizione del muco cervicale rendendolo poco abbondante e consistente, determinare una atrofia endometriale inospitale per un eventuale annidamento.
Nel corso degli anni si e’ assistito ad una progressiva riduzione del dosaggio di estrogeno, passando dai 50 mcg a 30, 20 e 15 mcg. Tendenzialmente, al momento, si preferisce prescrivere una pillola a basso dosaggio o medio dosaggio, a seconda delle esigenze di prescrizione contraccettiva ovvero curativa. Recentemente e’ stata messa in commercio la pillola contenente estrogeno naturale (estradiolo valerato) associato a dienogest.
Anche il progestinico, nel corso degli anni, e’ progressivamente cambiato, alla ricerca di quello che determina minori effetti collaterali (effetto androgenico) o addirittura effetti anti-androgenici per i progestinici utilizzati per la cura dell’acne, pelle grassa, ipertricosi.
La pillola deve essere assunta il primo giorno del ciclo e proseguita per 21 giorni. Questo tipo di pillola prevede una pausa di 7 giorni durante la quale si verifica la mestruazione. Alcuni tipi di pillola prevedono l’assunzione continua per 28 giorni, comprendendo l’assunzione di 24 compresse contenenti gli ormoni e 4 compresse placebo di colore differente. Durante l’assunzione delle pillole placebo si verifica la mestruazione.
Il cerotto anticoncezionale contiene etinilestradiolo e norelgestromina, viene applicato settimanalmente per 3 settimane con una successiva settimana di sospensione durante la quale si verifica la mestruazione. In questo caso, l’assorbimento transcutaneo degli ormoni determina minori effetti collaterali rispetto ad alcune pillole che presentano invece un metabolismo epatico.
Talora il cerotto presenta l’inconveniente di distacco parziale o totale che puo’ generare dubbi nell’utilizzatrice riguardo alla sua sicurezza contraccettiva.
L’anello vaginale contiene etinilestradiolo e etonogestrel, viene inserito in vagina per 3 settimane e rimosso nella settimana successiva, durante la quale si verifica la mestruazione. Anche in questo caso l’assorbimento extra epatico giustifica la tolleranza metabolica. Talora viene vissuto da alcune donne come “corpo estraneo” e quindi in questi casi e’ preferibile ricorrere ad altre soluzioni contraccettive. 
Prescrizione del contraccettivo
Prima di prescrivere qualsiasi tipo di contraccettivo e’ necessario procedere ad una valutazione clinica della paziente (età, patologie concomitanti ginecologiche e non, eventuali controindicazioni, rischio mammario o cardiovascolare). Particolare importanza assume sapere se la paziente ha avuto flebiti, embolie, se presenta ipertensione, diabete, se e’ fumatrice, se assume altri farmaci, se presenta alterazioni mestruali o patologie mammarie.
E’ importante eseguire un Pap-test e prescrivere una serie di analisi avente come obiettivo quello di controllare lo stato di salute della paziente.
Dopo l’esecuzione di questi accertamenti si procederà a prescrivere il contraccettivo piu’ adatto, in base al dosaggio, al gradimento della paziente (pillola, cerotto o anello), all’eventuale funzione curativa del contraccettivo ormonale (acne, irregolarità mestruali, dismenorrea…).
Esistono delle controindicazioni alla prescrizione dei contraccettivi ormonali: pregresse trombosi, cardiopatie trombogene, insufficienza renale cronica, diabete, ictus, insufficienza epatica, dislipidemia, connettiviti, tumori). Controindicazioni temporanee possono essere: allattamento, immobilizzazione per intervento chirurgico, gravidanza, epatiti, terapie anticoagulanti, emorragie genitali non diagnosticate. Particolare attenzione deve essere posta alla paziente fumatrice con un’età superiore ai 35 anni; in questo caso si consiglierà alla donna di smettere di fumare o si procederà alla scelta di un contraccettivo non ormonale.
Problemi legati all’assunzione o somministrazione del contraccettivo ormonale
Riguardo alla pillola, si possono verificare delle circostanze che possono ridurre l’efficacia contraccettiva:
- dimenticanza: se e’ stata dimenticata 1 pillola, questa deve essere assunta quanto prima e se l’assunzione avviene entro le 12 ore non vi e’ riduzione di efficacia. Se si superano le 12 ore bisogna assumere la pillola dimenticata e quella del giorno in corso, ma e’ conveniente per estrema sicurezza avere rapporti protetti fino alla fine del blister in corso;
- vomito o diarrea: se si verificano entro le 4 ore dall’assunzione e’ consigliabile assumere un’altra compressa;
- interazioni con farmaci: e’ conveniente leggere attentamente il foglio illustrativo del farmaco che si deve assumere e verificare se esistono interazioni o chiedere chiarimenti al medico curante.
Le problematiche che si possono verificare con il cerotto sono legate al distacco parziale o totale, alla dimenticanza o all’interazioni con farmaci, per le quali valgono gli stessi suggerimenti della pillola.
Riguardo all’anello vaginale deve essere posta attenzione all’eventuale fuoriuscita o interazioni farmacologiche.
Effetti collaterali ed indesiderati
Durante l’assunzione della pillola, specie di quelle a basso dosaggio, possono verificarsi dei sanguinamenti (spotting) intorno a metà ciclo che tendono a ridursi di solito nei primi 2-3 mesi di terapia. Talora puo’ verificarsi, nausea, cefalea, riduzione della libido, riduzione del flusso mestruale fino all’amenorrea.
Pillola contenente solo progestinico
Contiene solamente un derivato progestinico e trova la sua principale indicazione nel post-partum.
“Pillola del giorno dopo”
La pillola del giorno dopo contiene 1,5 mg di levonorgestrel e deve essere assunta entro 72 ore dal rapporto a rischio. Devono essere chiare alcune precisazioni riguardo a questo tipo di pillola, ossia che puo’ portare a dei fallimenti e che non deve diventare un metodo contraccettivo abituale.
Contraccezione mediante spirale
La spirale o dispositivo intrauterino (IUD) trova la sua principale indicazione nella donna pluripara che non desidera piu’ avere bambini. Essa e’ quindi controindicata nelle giovani donne che non hanno mai avuto gravidanze.
Esistono spirali in rame e medicate al progesterone. Queste ultime trovano indicazione anche come metodo curativo nelle irregolarità mestruali. Hanno una durata di 5 anni.
La loro azione si svolge a livello endometriale attraverso un’azione meccanica traumatica ed infiammatoria che rende l’endometrio inadatto all’annidamento, oltre all’azione ormonale e biochimica del rame o del progesterone. L’azione contraccettiva si verifica anche a livello delle tube, con disordine della motilità e alterazione infiammatoria della mucosa, degli spermatozoi, riducendone la motilità, a livello della blastocisti per azione tossica e dell’ovocita determinando riduzione della divisione cellulare e sembra accelerazione del trasferimento a livello tubarico.
La spirale deve essere inserita preferibilmente verso la fine del sanguinamento mestruale.
Complicazioni della contraccezione mediante spirale
Si possono verificare dolori pelvici o aumento di quantità o durata del sanguinamento mestruale.
Eventi rari possono essere l’espulsione, la perforazione dell’utero, l’infezione genitale; relativamente incrementato e’ il rischio di gravidanza extrauterina.
Conclusioni
Si ritiene che, per una consapevole pianificazione familiare, la contraccezione ormonale rappresenta la migliore soluzione e quella sicuramente piu’ affidabile, associata, in particolari condizioni descritte, alla contraccezione mediante spirale. Ciascuna donna presenta il suo contraccettivo piu’ adatto: e’ compito del ginecologo trovarlo!
Scritto il 12 dicembre, 2009
