La gravidanza nelle malattie reumatiche
Articolo gentilmente concesso dal Prof. Rosario PELUSO Specialista in Reumatologia
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Nella pratica clinica spesso il reumatologo si trova a dover affrontare con le pazienti in età fertile, il problema della gestione e del trattamento della patologia reumatologica nella prospettiva e/o nel decorso di una gravidanza. Durante la gravidanza, infatti, si instaura tra madre e feto una delicato equilibrio immunologico in quanto, nonostante i due organismi esprimano in parte antigeni HLA differenti, il sistema immunitario materno è fisiologicamente regolato in modo da tollerare il feto e da evitarne “il rigetto”. La tolleranza materna è il risultato dell’integrazione di meccanismi diversi che fanno capo alle cellule immunocompetenti della decidua, che rappresenta una vera e propria zona cuscinetto dal punto di vista immunologico; la perdita di questa tolleranza rappresenta, quindi, uno dei meccanismi con cui il sistema immune della madre aggredisce il feto determinandone la morte intrauterina. La gravidanza è inoltre occasione per un traffico di cellule tra madre e feto e viceversa determinando una persistente presenza di materiale genetico o cellulare non-self che può dare luogo ad una graft versus host reaction, la cui presenza è stata posta in relazione all’insorgenza di differenti malattie autoimmuni. 
La presenza, quindi, nella madre di una patologia autoimmunitaria comporta in ogni caso la necessità di una accurata valutazione in fase preconcezionale e di una gestione clinica e terapeutica accurata durante tutto il decorso della gravidanza e nell’immediato post-partum nello scopo di evitare rischi per il nascituro e per la stessa madre. I rischi di una gravidanza cosiddetta normale sono generalmente gli aborti spontanei precoci (nel primo trimestre) che si verificano in circa il 20% delle gravidanze, le morti fetali tardive (secondo e terzo trimestre) più rare verificandosi nel 3.5% delle gravidanze, la mortalità materna (1 caso su 8000 gravidanze), la nascita prematura che si verifica nel 10% dei casi e i ritardi di crescita fetale nel 5–7% dei casi.
In linea generale gli effetti del Lupus Eritematoso Sistemico (LES) sulla gravidanza sono un possibile aumento di tutte le complicanze fetali, con aumentato rischio di aborti precoci, morti fetali tardive, gestosi e soprattutto prematurità, anche se tali rischi variano molto in base alla attività della malattia prima della gravidanza ed in rapporto alla terapia della paziente. L’attività della malattia materna al momento del concepimento è importante per definire il rischio di complicanze durante la gestazione. Se il LES è in remissione al concepimento, il rischio di riacutizzazione è minore, se invece è in fase di attività, la paziente ha maggiori probabilità di sviluppare una riacutizzazione della malattia nel corso della gravidanza, anche se le riacutizzazioni sono in genere lievi o moderate. Una particolare attenzione deve essere rivolta alle pazienti con nefrite lupica, infatti in questi casi la frequenza di riacutizzazione del LES è anche elevata, con possibile sviluppo di insufficienza renale e, in casi estremi, morte materna. Ulteriori fattori che possono condizionare l’esito gestazionale sono la terapia con dosi elevate di corticosteroidi (che possono facilitare una rottura precoce delle membrane e la preeclampsia) e la positività sierologica agli anticorpi antifosfolipidi (implicati in maniera rilevante nella perdita fetale ricorrente).
Altra rilevante manifestazione patologica è il Lupus Neonatale (LN), che talvolta può presentarsi anche in madri con altre patologie autoimmunitarie o con positività sierologica per autoanticorpi e paucisintomatiche o totalmente asintomatiche fino al momento del parto. Tale patologia si associa agli autoanticorpi anti SSA/Ro e/o SSB/La di origine materna trasmessi al feto per via transplacentare, la cui manifestazione più importante per le implicazioni clinico-terapeutiche è il blocco atrio-ventricolare (BAV). Si tratta di un BAV congenito riscontrato generalmente in utero o alla nascita, e nella maggior parte dei casi completo (totale o di terzo grado), la morte intrauterina è dovuta ad uno scompenso cardiaco intrattabile. Non esiste un trattamento codificato per il BAV riscontrato in utero, vengono generalmente utilizzati corticosteroidi che attraversano la placenta come il desametasone, ma il blocco completo è comunque irreversibile, nei bambini con BAV, invece, è necessario l’impianto di un pacemaker. Le altre manifestazioni del LN (difetti di conduzione di altro tipo, cardiopatie congenite strutturali semplici o complesse, miocarditi, lesioni cutanee) sono per lo più transitorie, dopo 6-9 mesi dalla nascita, scomparendo gli anticorpi materni dal circolo del bambino e se non è presente un BAV, non persistono reliquati di alcun tipo.
Gli studi sulle pazienti affette da altre forme di connettiviti in gravidanza sono relativamente pochi ed i risultati spesso contraddittori. Nella Sindrome di Sjogren (SS), esocrinopatia autoimmune caratterizzata dalla presenza di anticorpi anti SSA/Ro e anti SSB/La, gli studi condotti riguardano soprattutto le complicanze fetali e neonatali (BAV), non sembra invece che la gravidanza influenzi l’andamento della malattia. Anche nella Sclerosi Sistemica (SSc) la gravidanza generalmente non influenza l’attività della malattia, fatta eccezione per il fenomeno di Raynaud che tende a migliorare ed il reflusso gastroesofageo che, viceversa, peggiora. Sembrano essere più a rischio le pazienti che al concepimento hanno una durata di malattia inferiore ai 4 anni e positività dell’anticorpo anti Topoisomerasi e le pazienti con manifestazioni cardio-polmonari con insufficienza d’organo e quelle in quali insorge, durante la gravidanza, una crisi renale. Nella Polimiosite-Dermatomiosite (PM-DM) la malattia tende a riacutizzarsi durante la gravidanza nel 40% delle pazienti con PM-DM insorta in età infantile e nel 17% con PM-DM dell’adulto. Se la PM-DM insorge durante la gravidanza, l’andamento della malattia è generalmente più severo. Nella Connettivite Mista (CM), caratterizzata da sovrapposizione in uno stesso paziente di LES, SSc, Polimiosite-Dermatomiosite e positività dell’anticorpo anti U1RNP, studi meno recenti rilevano un elevato rischio di complicanze materne e fetali, anche se le pazienti con positività ad alto titolo dell’anticorpo anti U1RNP non mostrano riacutizzazioni della malattia durante la gravidanza e nel post-partum.
Infine nell’Artrite Reumatoide (AR) le manifestazione articolari tendono a migliorare durante la gravidanza già durante il primo trimestre con remissione completa nel 16% dei casi. Nel post-partum l’artrite, invece, tende a riacutizzarsi nel 54% dei casi dopo un mese e nel 77% dei casi dopo sei mesi dal parto.
La gravidanza va quindi considerata come un evento capace di influenzare l’andamento delle malattie reumatiche e pertanto richiede un attento monitoraggio ed un trattamento adeguato, possibilmente da parte di un team multi-specialistico che comprende il reumatologo, il ginecologo, l’ostetrico ed il neonatologo. Per ottimizzare la prognosi della malattia ed evitare rischi durante la gravidanza è bene osservare alcune linee guida: innanzitutto la paziente deve essere correttamente informata sui rischi a cui va incontro se intende intraprendere una gravidanza; è fondamentale inoltre che la gravidanza va programmata in un periodo di remissione della malattia per ridurre al minimo sia il rischio di riacutizzazione della malattia che problemi alla madre ed al nascituro; infine, le pazienti devono essere sottoposte ad un regolare monitoraggio clinico e laboratoristico, in particolare se la patologia reumatica insorge durante la gravidanza.
Scritto il 3 febbraio, 2010
