Le vulvovaginiti da candida
Nella pratica ostetrico-ginecologica, le infezioni vulvovaginali da Candida rappresentano una patologia molto frequente, di riscontro pressocche’ quotidiano.
Le problematiche correlate alle infezioni da Candida rappresentano infatti una discreta percentuale dei motivi per i quali la paziente si rivolge al ginecologo; analogamente esse rappresentano uno dei motivi piu’ frequenti di consulto on-line su questo sito.
In questo breve articolo vedremo quale sia la diffusione delle infezioni da Candida, quali sono i sintomi ad esse correlati, come si puo’ arrivare alla diagnosi e faremo cenno alle terapie piu’ utilizzate.
Epidemiologia
Come risulta ormai chiaramente dalla letteratura, il 75% della popolazione femminile ha avuto o avrà un episodio di infezione da Candida, il 40-50% nel corso della propria vita presenterà una recidiva ed il 5% della popolazione femminile adulta presenta almeno 4 o piu’ episodi infettivi l’anno.
Il 50% delle vulvovaginiti da Candida e’ rappresentato dalla specie albicans, il resto e’ rappresentato dalle forme “non albicans”, ossia da C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.Krusei, C.glabrata, C.parapsilosis.
La Candida, in particolare la C.albicans, e’ un fungo simbionte dell’uomo in quanto colonizza il tratto gastrointestinale, la vagina e la cute. Resiste sino a temperature di 70-80° C e quindi rimane spesso negli indumenti contaminati. Talora, pur raggiungendo queste temperature, la pulizia degli indumenti da questi microrganismi diventa difficile per l’adesione di questi alle incrostazioni dei tessuti. La Candida predilige quindi gli ambienti caldo-umidi e aderisce non solo ai tessuti ma anche alle cellule buccali e vaginali.
L’ambiente vaginale
L’ambiente vaginale e’ costituito essenzialmente da acqua, sali, proteine, dalle secrezioni delle ghiandole di Bartolino, Skene e cervicali, da cellule del sangue e da cellule di sfaldamento epiteliale. Inoltre sono presenti immunoglobuline IgA ed IgG.
Il ph vaginale, fattore fondamentale per l’equilibrio della flora microbica, e’ tendenzialmente acido, compreso tra 4 e 4,5.
L’acidità e’ dovuta alla trasformazione del glicogeno in acido lattico da parte dei bacilli di Doderlain e dall’azione estrogenica. Un innalzamento del ph favorisce lo sviluppo di germi quali lo streptococco (ph sup 5), gardnerella (ph sup 5-5,5), trichomonas (ph sup 5,5), Candida (ph sup 5,5-6,8), gonococco (ph sup 6,8-8,5).
Il ph vaginale si modifica anche in relazione alla fase del ciclo: aumenta intorno a meta’ciclo e diminuisce durante la seconda fase. Durante la mestruazione, la popolazione batterica, soprattutto lattobacilli, diminuisce rendendo l’ambiente vaginale piu’ vulnerabile all’attacco dei germi sopra menzionati.
Alcuni fattori possono modificare l’ambiente vaginale: l’attività sessuale, gli anticoncezionali, gli indumenti molto attillati.
Anche la gravidanza, modificando l’equilibrio ormonale, puo’ essere causa favorente lo sviluppo di Candida, cosi’ come le cure antibiotiche che modificano ed alterano la flora microbica vaginale ed intestinale. Infine il diabete, anch’esso alterando il metabolismo e quindi il ph vaginale, puo’ essere causa di frequenti episodi di vulvovaginite da Candida.
Segni e sintomi
Uno dei segni piu’ frequenti e caratteristici della vulvovaginite da Candida e’ la leucorrea.Cominciamo con il definire la leucorrea: essa e’ rappresentata da una perdita vaginale non ematica dovuta alla secrezione endocervicale abbondante ed alla desquamazione dell’epitelio vaginale, ma piu’ spesso e’ dovuta a fenomeni infettivi.
Per prima cosa devono essere specificate le caratteristiche della leucorrea:
- Quantità;
- Consistenza;
- Odore;
- Circostanze della comparsa : contraccettivi, antibiotici, gravidanza, rapporti sessuali;
- Sintomi associati: prurito, bruciore, dolore ai rapporti (dispareunia), arrossamento dei genitali esterni.
La leucorrea puo’ essere anche “fisiologica”. Come abbiamo detto e’ rappresentata dalla desquamazione epiteliale e dalle secrezioni ghiandolari. Si manifesta in periodo pre-ovulatorio, e’ trasparente, lucida, filante, inodore, non presenta sintomi associati.
La leucorrea “fisiologica” quindi si differenzia da quella “patologica” che, di solito, non ha relazioni con il ciclo, e’ densa, puo’ essere maleodorante, presenta dei fattori ginecologici scatenanti, presenta dei sintomi concomitanti.
La leucorrea da Candida ha delle caratteristiche peculiari che la contraddistinguono rispetto alle altre vulvovaginiti:
- è abbondante;
- è bianca, densa, con aspetto “a ricotta” o “latte cagliato”;
- non ha odore (elemento che la contraddistingue per esempio dalla vaginite da Gardnerella, tipicamente maleodorante “tipo pesce”);
- spesso compare dopo assunzione di antibiotici, in gravidanza, in uso di contraccettivi, nei soggetti diabetici;
- è associata a sintomi quali: prurito, bruciore, dispareunia, sensazione di scottatura vulvare, talora bruciore alla minzione;
- coesistenza occasionale di disturbi del partner.
Alla visita ginecologica, sarà molto importante definire l’anamnesi, ossia tutte quelle caratteristiche sopra elencate riferite dalla paziente e le circostanze della loro comparsa.
L’esame obiettivo ginecologico assume particolare rilevanza. A livello vulvare si osserverà se vi sono arrossamenti, edemi, aspetti tipici “a scottatura” o lesioni da grattamento. Sempre a livello vulvare si osserverà se vi sono depositi di leucorrea bianca e densa.
All’esame con lo speculum, si osserverà l’aspetto del collo dell’utero e delle pareti vaginali, la presenza o meno di leucorrea con filamenti miceliali.
Diagnosi e terapia
La diagnosi delle vulvovaginiti da Candida e’ spesso agevole. Tenendo conto dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, si puo’ arrivare alla diagnosi in tempi rapidi. Esistono tests a risposta immediata che facilitano la diagnosi, cosi’ come i tests indicatori di ph che, rilevando una alcalinizzazione dell’ambiente vaginale, fanno presumere una vulvovaginite da Candida.
Tuttavia, il prelievo citologico, ossia il Pap-test, risulta ancora fondamentale per arrivare ad una diagnosi di certezza. La lettura del vetrino, di pertinenza del laboratorio analisi e quindi l’aspetto citologico risulta infatti caratteristico. Allo stesso modo i tamponi vaginali identificano l’infezione.
Personalmente, una volta fatta una diagnosi “di presunzione” di vulvovaginite da Candida, in attesa della risposta del Pap-test, prescrivo un trattamento locale a base di ovuli e/o lavande per alleviare, nel piu’ breve tempo possibile, i fastidi alla paziente. Quindi arrivato ad una diagnosi “di certezza” prescrivo un trattamento sistemico alla paziente ed anche al partner.
Riguardo alla terapia, in questo breve articolo, si menzioneranno i farmaci di uso piu’ comune.
Per evitare infatti fenomeni di “fai da te”, la prescrizione terapeutica necessita sempre di una visita ginecologica o quanto meno di un consulto con lo specialista.
Trattamenti locali: fenticonazolo, clotrimazolo, econazolo, miconazolo, isoconazolo, sertaconazolo ecc…
Trattamenti sistemici: fluconazolo, itraconazolo ecc…
Il trattamento sistemico deve essere prescritto anche al partner onde evitare la trasmissione “circolare” dell’infezione.
Risultano utili, nel prevenire le recidive, i trattamenti periodici con ovuli contenenti lattobacilli acidofili che tendono a stabilizzare il ph vaginale nello spettro acido.
Le recidive rappresentano spesso un serio problema riferito dalla paziente. In questo caso i trattamenti sistemici sopra indicati potranno essere somministrati periodicamente ed a cicli dietro l’attenta valutazione clinica del ginecologo curante.
Scritto il 29 ottobre, 2009
